医院医保管理 如何发力 如何借力
  
健康报 2019年08月05日 第11040期

北部战区总医院医保办主任王晓璐:用DRG发现问题解决问题


王晓璐

  2018年,辽宁省沈阳市试行全病种DRG管理。从实施效果上来看,全病种DRG管理能够使DRG的理念更深地融入医院内部的精细化管理过程,真正体现DRG的价值。过去,笔者所在的解放军北部战区总医院与沈阳地区其他同级别医院相比,虽CMI值(反映收治患者危重程度)最高,但医疗次均费用也居高不下。实施DRG管理一年之后,我院在CMI值无下降的情况下,时间消耗指数、费用消耗指数等指标均有不同程度下降。全病种DRG在促进医院精细化管理方面起到了重要作用。

  帮助发现问题,提高服务效率。不同医院、不同科室因专业性质和收治的病种不同,治疗方法和用药各异,当使用次均费用、平均住院日这类指标来衡量医疗服务效率时,往往可比性不强,也得不到临床的认可。而DRG系统的一个优势就是,其反映效率的指标是可以在院间、科间或亚专科之间进行比较的,被评价的医院或科室无法以“特殊性”为理由否认评价结果。

  利用DRG去评价医疗机构或医务人员的服务效率,可以有效地帮助医院管理者找到制约效率提升的问题在哪里,从而可以有针对性地寻求解决问题的方法。现实中,医院管理者往往只要将数据“晒”出来,科室主任就会想办法通过采取更加科学的临床路径,或减少医疗环节的浪费等措施提升医疗效率,达到规范医疗业务流程的效果。

  用于医保支付,促进分级诊疗。DRG评价体系能够真实、公正地反映出不同医疗单位的保障能力和服务效率,这一特点不仅可用于医院管理,也被越来越多地应用于医保监管和支付中。由于DRG各病组的支付价格主要是基于地区内平均医疗费用测算而定,基于DRG的医保支付方式按照同病同价的标准去支付。大医院如果收治轻病种,就很可能无法收回成本,造成亏损。同时,中小医院推诿患者的行为也得到了遏制,促使其接诊本来就可以诊治的疾病。因此,将DRG用于医保支付,可以促进医院回归自身功能定位,推动分级诊疗的落实。

浙江省长兴县人民医院党委副书记孙海明、医保办主任董建云:“嵌入”医院管理全局


孙海明

  近年来,浙江省长兴县人民医院为提升医保基金使用绩效,紧紧围绕“控费用”“提质量”两个工作目标,将医保管理“嵌入”医院管理全局,取得了很好的成效。

  在思想上重视,是医保管理工作顺利开展的前提。医院每年召开医保医师大会,集中学习医保政策和规定;全体医师签订医保医师协议,增强对医保基金安全的责任感。院周会上,医院分管领导定期分析医院医保管理形势和各项主要指标运行状况,同时落实相关奖惩措施。

  要让医疗行为符合医保规范,加强相关的制度建设是基础。从医保医师行为规范到价格管理,从医保各项指标落实到奖惩方案,从临床路径到单病种管理,医院都制定了详细的管理规定。为了让制度深入人心,医院强化了医保相关培训,每年进行4次全院性培训。新员工则从岗前培训开始,针对不同医务人员讲解政策、培训制度。这些措施让全院医务人员的医保服务理念、控费理念得到明显增强。

  制度的落实则需要强化相关的督导与考核。为此,医院医保办每月进行医保督查,督查结果挂院内网,并与年度考核挂钩。我们根据上级要求和医院实际,确定门诊住院均次费用、平均住院日等主要控制指标。医保办与药剂科、耗材采购中心、医务科等相关职能科室建立联动机制,加大对药品耗材使用的管理力度,每月对销量排名前10位的药品在院内网公示,每月进行处方点评、耗材点评,对不合理用药或耗材进行公示并处罚。

  医保支付方式改革是医保控费最大的压力和动力。2017年10月起,医院按照县医保管理部门要求实施单病种支付管理。经过对科室的合理引导与科学指导,近两年医院单病种支付病种数量每年成倍增加,相关病种医疗费用下降明显。2018年,医院制定了院内单病种管理病种清单并实施管理,也取得了很好的控费成效。

兰州大学第一医院副院长白明、宣传科李丽娜:“三个沟通”消除纠纷隐患


白明

  我们的医生是善良的,医生治病救人的诊疗初心是高尚的,很多医保监管中发现的问题,其实是由于医生对医保政策的细节并不清楚。医院的医保管理部门作为医保政策的宣传者、执行者,同时又是诊疗行为的监管者,应该起到沟通纽带的作用。为此,兰大一院医保管理处坚持做到政策变化提前沟通、工作细节多沟通、事后分析再沟通。

  把最新的医保政策传达给每一位医生,一直是医保工作的重点、难点。我院医保处联合药剂科临床药学室,定期下科室,针对合理用药等政策开展专项解读。对一些特殊科室或近期医保疑问较多的科室,还额外开展面对面政策宣讲。兰大一院还开设了医保政策的人工咨询热线,2个医保咨询员的电话向全院公布,24小时提供政策咨询和医保知识指导。

  在医保新政落地的过程中,常常会涉及大量的工作细节,需要把政策与医生日常诊疗活动相结合。否则,就会在结算时造成困扰,甚至引起医患纠纷。这就要求医保管理人员在日常工作中与临床科室勤沟通,解决随时出现的新问题。甘肃是经济欠发达地区,大多数老百姓对医疗费用还是十分敏感的。住院缴费、出院结算时的花销,往往成为评价医生诊疗行为好坏的直接标准。因此,让患者了解医保政策,消除信息不对等,也是我们的重要任务。为此,我们坚持自费项目告知签字制度,提供日费用清单,以保障患者知情权、选择权。

  事后分析再沟通,往往能在具体案例中起到重要作用。实际工作中我们遇到过这样一个特例:肿瘤科医生给一位医保病人开出一种靶向药。这种药的医保报销条件是用于经过两种化疗方案治疗后无效的癌症或者晚期癌症患者。但这位患者未经任何化疗,也非晚期癌症。如果草率一点考虑,就会觉得医生在过度医疗,或存在医德医风问题。为调查清楚原因,我们专门下到科室。面对面沟通才得知,患者有先心病和高血压,尤其是患者的血压非常高,根本做不了化疗。临床上已没有其他治疗手段,只能使用这个药品。如果医保不能承担该药品的报销,患者就只能自费治疗。治病救人为第一位,医生实际上是设身处地为患者考虑。作为特例,我们将此情况向甘肃省医保局,积极协调医保报销,减轻患者负担,也为医生的诊疗行为正名。

三峡大学附属仁和医院医保办主任郑伟清:形成压力 堵住漏洞


郑伟清

  医院通过对诊疗行为的监管和约束,改变医生的不良诊疗习惯,是对医院负责、对社会负责,也是对医务人员及其家庭负责;不仅是医生的“紧箍咒”,更是“护身符”。我院通过医保精细化管理、加强院内外全方位监管,对规范医生行为、控制不合理费用发挥了重要作用,维护了患者利益和医保基金安全。

  信息通报机制形成监管压力。充分发挥三级医保管理网络的作用,实施医保精细化管理,对例均费用、乙类药品比例、自费比例等依照医保定点协议进行管理,定期通报,向全院公示,形成院内监管机制。通过组织全面培训,提高医师对医保政策的知晓率,持续监管医生医疗保险服务行为,严查医疗费用不合理增长、不合理检查、不合理治疗、不合理住院(无指征住院、分解和虚假住院)等,形成长效机制。

  智能监管封堵制度漏洞。宜昌市卫生健康委智能监管系统(CIS医疗质量控制系统)上线后,医院借助该系统实现了医保智能监管。如果出现不合理用药等诊疗行为,医保医师在开具处方时,系统会自动给予提示;短期内重复住院,需要填写情况说明,防止人为分解住院。宜昌市医保局还通过大数据监控,对于住院人次显著增加、例均费用增幅明显等情况,与医院医保办及时沟通、现场查看。医保办协查入院标准执行情况,住院病人在院率,人证相符情况,检查、治疗、收费是否合理等。我们还借助“医保医师管理系统”开展信用备案管理,杜绝不良执业现象,以及骗取或协助他人骗取医保资金等行为。

  设置贫困患者缴费上限提示。在HIS系统设置“精准扶贫”人员身份识别,在为贫困患者使用非医保基本用药时弹出“警示框”,清楚标明限制使用药品;设置贫困群众缴费5000元上限,以减轻群众经济负担,并提醒医生将贫困群众自费项目控制在10%、自费总额控制在5000元以内。

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