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医院中药炮制 该重视起来了
  
健康报 2019年09月25日 第11083期

山东省中医院药学部主任 马传江

  提起中药炮制,很多人不禁想起这样一番景象:老药工汗流浃背,手拿铁铲翻炒药材的景象。中药来源于自然界的植物、动物和矿物,但一般不用生药,必须经过加工炮制成中药饮片后才能入药,这是中医临床用药的一个特点,也是中医药的一大特色。

  中药炮制是根据中医药理论,依照辨证施治用药的需要和药物自身性质,以及调剂、制剂和临床应用的不同需要,所采取的一项独特的传统制剂技术。药物经炮制后,不仅可以增效减毒,使药用部位更加纯净,临床调剂使用的时候剂量更加准确,而且能方便存储。如今,我国从事中药炮制工作的老药工,尤其是在医院懂炮制、会炮制、在炮制的药师越来越罕见。

医院中药炮制工作弱化

  目前,中药炮制存在“后继乏人,后继乏术”的严重问题,其原因有多方面:一是中药炮制从建国初期的“前店后厂、师徒传承”模式转变至高等院校中的“理论与实践教学”模式。二者各有利弊,前者培养出的人才动手能力强,但知识面较窄,知其然而不知所以然;后者知识面广而扎实,但愿意从事实践操作的人不多(无理论与实践相结合的基础)。二是体制原因。中华人民共和国成立前及成立初期的近十年属于商品经济,竞争性大,故老店独具特色;在中华人民共和国成立后的40年左右,掣肘于计划经济的制约,中药炮制发展也受到了一定的影响;改革开放以来,由于从计划经济向市场经济的过渡过程中一些新的要求,制约了中药炮制的发展。三是炮制工作脏、乱、差,待遇低等,从事炮制生产的多为文化水平较低的“操作工”,从事炮制研究的人才越来越少。

  众所周知,古代中医治病“医药不分家”,中医不仅坐堂问诊开方,中药炮制、调剂、配制膏丹丸散也是样样精通。近代许多名医也是先从小药工做起,逐步熟悉中药,最后成为一代名医。但随着中药现代化的发展,学科分化越来越细,现在中药师不懂医理,中医师不知各炮制品差异的现象屡见不鲜。

  目前,从国家政策层面看,存在重科研、重基础研究,轻临床的问题。医院中药师着眼于炮制机理等基础研究,而临床研究很少,基础研究成果对临床用药的直接指导作用不强。医院中药炮制工作逐渐被弱化,设置临方炮制室、开展临方炮制的中医院越来越少,许多特殊而又可产生特效的传统炮制技术逐渐被遗忘。

炮制品应用有四大问题

  医疗机构是中药饮片的主要阵地,约70%以上的中药饮片在医疗机构内使用。目前,中药炮制品在临床应用中存在的一些问题令人担忧。

  中药饮片炮制规格不丰富市售中药饮片必须符合中国药典或地方炮制规范,而二者收录的炮制规格有限,大部分品种只有2个~3个炮制规格,许多疗效确切的炮制品因为没有标准而无法应用于临床。此外,一些不常用的炮制品由于价格低廉、用量少、炮制工艺复杂,生产企业因无利可图而不生产,想用也买不到。

  中药饮片炮制质量参差不齐第一,炮制火候不到位。比如“生升熟降”莱菔子,若炮制不到位,虽然符合标准,但功效可能相反。第二,炮制工艺不严谨。比如炙甘草的炮制方法应该是炼蜜加开水稀释、拌匀、闷润,让蜜水浸入甘草内部,通过加热发生系列反应后而制成。部分企业为省时省力,去掉稀释、闷润环节,炙甘草蜜全挂在表面,起不到增强缓急止痛的功效。

  临床医师选择中药炮制品不够严谨第一,部分医生对同一种药的不同炮制品作用了解不深,导致随意选择炮制品。如生白术主要偏于燥湿利水,麸炒白术偏于健脾益气。燥湿利水的药物容易伤阴、伤胃,所以,现在临床绝大部分用麸炒白术,生白术用得很少。风湿科的患者湿证偏多,用生白术更对证,而许多医生不了解炮制品间的细微差别,想当然地去用药,有的甚至方中全用麸炒白术,不利于燥湿。第二,经典方剂未得到很好传承。《伤寒论》中方剂大部分用的是炙甘草,临床上却大部分选用生甘草。

  临床缺乏对不同炮制品功效的比较总结医疗模式由最初的前店后厂、医生亲自制药,转变为现在医生开方、药师配药,影响了用药作用信息的反馈、比较、总结。许多患者服药后效果不好,很少有反馈信息。即使有信息反馈,医生也很少从炮制品选择上找原因,大部分认为是诊断不准确、方剂选择不合理等。

临床药师要担负起重任

  笔者认为,改善中药炮制现状,临床药师要充分利用医疗机构平台,立足临床研究中药炮制,以服务临床为导向,这样中药炮制内容才会得到极大丰富,取得较快的发展。

  深挖经典,进行传承创新第一,深挖经典,综合考虑古人先贤所处社会历史条件,研究其使用的炮制品类和方法,了解经方用药的真正意义。第二,传承寻根、创新有源。传承是根本,在传承基础上进行创新,否则就会偏离方向,成为无源之水、无本之木。第三,利用现有条件尝试复原经典工艺。例如何首乌“九蒸九晒”,古法炮制的何首乌已经应用上千年,而今因肝毒性被热议,是炮制不到位,还是其他原因,值得我们深入研究。

  发挥临床药师作用若要让不同炮制品在临床得到应用,首先应该让临床医生明白我们能够提供哪些炮制品,不同炮制品之间的功效有何区别。这些可以通过讲座、培训给他们讲明白、说清楚。此外,医院还可指派专职临床中药师负责处方点评、临床用药指导工作,及时收集临床用药信息,并将信息反馈给临方炮制室,作为指导中药炮制工作的第一手资料。

(本报记者
王宁 整理)

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